市衛(wèi)健委醫(yī)政處：

為提高質(zhì)量控制中心管理能力，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控督查及管理模式，促進(jìn)全市醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展，2020年第一季度，連云港市29個(gè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心共對(duì)19家醫(yī)療單位進(jìn)行了進(jìn)行11次督查，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：

1.神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)質(zhì)量控制中心督查反饋

（一）督查時(shí)間

2020年2月10日-22日

（二）督查對(duì)象

灌云縣人民醫(yī)院、灌南縣第一人民醫(yī)院、連云港市市立東方醫(yī)院、連云港市中醫(yī)院、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、東?？h人民醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院、連云港市第二人民醫(yī)院

（三）督查內(nèi)容

神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行專項(xiàng)督查

（四）督查方法

采取網(wǎng)絡(luò)聽(tīng)匯報(bào)、網(wǎng)報(bào)、查看質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和臺(tái)賬等辦法

（五）被查醫(yī)院工作成效及亮點(diǎn)

（1）質(zhì)控組織建設(shè)方面：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)有較為完善的醫(yī)療質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)，有科室質(zhì)量與安全管理小組，有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，并指定有專人負(fù)責(zé)質(zhì)控信息工作，負(fù)責(zé)收集科室質(zhì)控信息，并定期分析上報(bào)相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄，對(duì)科室質(zhì)量與安全定期檢查并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施，對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，基本能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

（2）科室管理方面：各醫(yī)療單位神經(jīng)內(nèi)科均建立有完備的相關(guān)質(zhì)控制度，包括醫(yī)療質(zhì)量分析制度，有實(shí)施方案、實(shí)施細(xì)則、獎(jiǎng)懲及持續(xù)改進(jìn)措施，有相關(guān)質(zhì)控制度，包括醫(yī)療質(zhì)量分析制度，醫(yī)療質(zhì)量檢查制度，醫(yī)療質(zhì)量控制例會(huì)制度等。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（靜脈溶栓管理，神經(jīng)血管介入等）有具體措施流程，并對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行分析、持續(xù)改進(jìn)。各醫(yī)療單位認(rèn)真執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，基本落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、疑難、危重、死亡病人討論制、術(shù)前討論制、知情同意制、病歷書(shū)寫(xiě)制、醫(yī)師會(huì)診制等各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。醫(yī)護(hù)人員持證上崗，依法執(zhí)業(yè)，積極開(kāi)展法律法規(guī)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，落實(shí)崗位培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。各單位均開(kāi)展臨床路徑管理，制定相應(yīng)臨床路徑實(shí)施方案，并基本符合指南、規(guī)范要求。

（3）醫(yī)療技術(shù)服務(wù)：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)內(nèi)科開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，均符合法律法規(guī)部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄，基本落實(shí)三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，一類(lèi)技術(shù)均經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二三類(lèi)技術(shù)均有相關(guān)部門(mén)備案。各單位均建有溶栓綠色通道，對(duì)急性腦梗死開(kāi)展溶栓治療。能獨(dú)立完成并常規(guī)開(kāi)展二級(jí)醫(yī)院一般?？埔?guī)定的必備臨床技術(shù)項(xiàng)目。

（4）醫(yī)療安全：各單位均有危急值報(bào)告制度及流程，均有危急值登記本及簽名，病例中有分析處理記錄；各單位均有有不良事件管理制度，有上報(bào)案例，部分有整改措施。

（5）行風(fēng)滿意度：科室有行風(fēng)建設(shè)制度，有相應(yīng)的制度措施并實(shí)施，基本貫徹落實(shí)三合理。

（六）存在問(wèn)題和不足

部分醫(yī)療單位科室質(zhì)管質(zhì)控活動(dòng)開(kāi)展不及時(shí)，缺少持續(xù)改進(jìn)措施。部分醫(yī)療單位交接班記錄書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單、內(nèi)容空洞，不能反映出值班人員對(duì)病情的觀察、分析、判斷和處理的綜合水平。疑難、危重、死亡病例討論制度堅(jiān)持不夠好，有的未經(jīng)討論或經(jīng)討論但無(wú)記錄。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高等。

抗菌藥物使用存在超時(shí)、超量用藥等現(xiàn)象，部分治療用藥選擇藥物沒(méi)有做培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，沒(méi)有用藥分析等。部分醫(yī)院無(wú)明確記錄溶栓DNT時(shí)間，綠色通道各時(shí)間點(diǎn)無(wú)明確記錄等。

大部分科室雖然已經(jīng)按照要求制定了臨床路徑實(shí)施方案，但沒(méi)能結(jié)合各科的實(shí)際情況進(jìn)行修改和細(xì)化，很多病種并沒(méi)能得以實(shí)施或病種偏少。部分病歷存在危急值處理記錄不規(guī)范現(xiàn)象。部分科室不良事件報(bào)告率偏低，尤其是藥品不良報(bào)告率低，存在無(wú)分析和改進(jìn)措施情況。

（七）整改要求

各科要高度重視醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、“三合理”規(guī)范，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，落實(shí)醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，規(guī)范執(zhí)行診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)住院病歷的管理和質(zhì)量控制，健全完善醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象，堅(jiān)持抗生素分級(jí)使用。完善急性腦梗死綠色通道建設(shè)和流程，確保通道暢通無(wú)阻，爭(zhēng)分奪秒為患者爭(zhēng)取搶救時(shí)間。加強(qiáng)科室三合理考核，同時(shí),依據(jù)《醫(yī)師定期考核管理辦法》和《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)實(shí)施細(xì)則》，做好醫(yī)師定期考核和醫(yī)德考評(píng)工作，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),全面提升醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。

2.護(hù)理質(zhì)量控制中心督查反饋

（一）督查時(shí)間

2020年3月3日

（二）督查對(duì)象

灌南縣第一人民醫(yī)院

（三）督查內(nèi)容

疫情防控工作落實(shí)

（四）督查方法

采取查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、訪談護(hù)理人員等方式進(jìn)行

（五）被查醫(yī)院工作成效及亮點(diǎn)

（1）有較為完善的相關(guān)護(hù)理規(guī)章制度及工作流程，能落實(shí)相關(guān)培訓(xùn)。

（2）有專門(mén)的傳染病院，空間相對(duì)獨(dú)立、密閉，有助于隔離措施的落實(shí)。

（六）存在問(wèn)題和不足

（1）夜班護(hù)理人員的上班前的體溫篩查有漏登記。

（2）隔離病房的選擇未靠近污物通道，外科口罩放置在隔離房間內(nèi)，距門(mén)口較遠(yuǎn)。

（3）對(duì)傳染病院的質(zhì)量管理只有一級(jí)質(zhì)控，二級(jí)及三級(jí)質(zhì)控缺失。

（七）整改要求

（1）醫(yī)務(wù)人員的體溫篩查必須全覆蓋，包括夜班人員。

（2）隔離病房的設(shè)置需進(jìn)一步規(guī)范，包括房間的選擇、物品的放置位置等。

（3）建議護(hù)理部和科護(hù)士長(zhǎng)采用調(diào)取監(jiān)控、電話詢問(wèn)等多種方式對(duì)傳染病院的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，確保護(hù)理質(zhì)量與安全。

3.呼吸內(nèi)科專業(yè)質(zhì)量控制中心督查反饋

（一）督查時(shí)間

2020年3月3日

（二）督查對(duì)象

連云港市中醫(yī)院、東海縣人民醫(yī)院、灌南縣第一人民醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院和贛榆區(qū)人民醫(yī)院

（三）被查醫(yī)院工作成效及亮點(diǎn)

（1）危重患者搶救成功率較高，肺癌基因檢測(cè)率、靶向治療率高于其他醫(yī)院，抗菌藥物使用前微生物送檢率較高，院感控制較好，慢性病規(guī)范診治率高，如：連云港市第一人民醫(yī)院。

（2）院感發(fā)生率很低，治愈好轉(zhuǎn)率98%以上，COPD、哮喘按級(jí)治療率高，肺功能檢查比例高，如：連云港市第二人民醫(yī)院。

（3）抗菌藥物使用強(qiáng)度較低，平均住院日控制較好，院感發(fā)生率較低，臨床路徑完成好，入徑率及完成率均在80%以上，如：灌南縣第一人民醫(yī)院。

（4）COPD、支氣管哮喘肺功能檢查及按級(jí)治療比例高于95%，診治規(guī)范。院感控制好，臨床路徑完成較好，如：贛榆區(qū)人民醫(yī)院。

（四）存在問(wèn)題和不足

（1）數(shù)據(jù)上報(bào)不夠及時(shí)：連云港市中醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院。

（2）平均住院日較去年同期延長(zhǎng)：灌南縣人民醫(yī)院。

（3）抗菌藥物微生物送檢率下降：東?？h人民醫(yī)院。

（4）普遍存在肺癌基因檢測(cè)及靶向治療率偏低。

（七）整改要求

（1）敦促各醫(yī)療衛(wèi)生單位及時(shí)上報(bào)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)（若因疫情等客觀原因不能及時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)，需及時(shí)向呼吸質(zhì)控中心秘書(shū)報(bào)告）。

（2）建議贛榆區(qū)人民醫(yī)院采取措施降低平均住院日。

（3）建議各醫(yī)院加強(qiáng)肺癌患者的基因檢測(cè)工作的開(kāi)展，提高靶向治療比例。

4.消毒供應(yīng)質(zhì)量控制中心督查反饋

（一）督查時(shí)間

2020年1月9日-10日

（二）督查對(duì)象

東海華康醫(yī)院、灌云仁濟(jì)醫(yī)院

贛榆幫扶醫(yī)院

（三）督查方法

現(xiàn)場(chǎng)考察

（四）存在問(wèn)題和不足

（1）組織管理：

現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士，對(duì)操作程序掌握不熟練、制度修訂不及時(shí)、無(wú)滅菌器故障應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量追溯過(guò)程不徹底，相關(guān)記錄不全面，如：東海達(dá)康醫(yī)院。

建筑設(shè)計(jì)未進(jìn)行論證、護(hù)士長(zhǎng)無(wú)崗位培訓(xùn)證書(shū)、現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士，對(duì)操作程序掌握不熟練、只有1人有雙證（壓力容器上崗證和消毒滅菌知識(shí)培訓(xùn)合格證）、護(hù)士對(duì)制度，職責(zé)掌握不熟練、無(wú)外來(lái)器械使用后再回供應(yīng)室處理流程，如：灌云仁濟(jì)醫(yī)院。

建筑設(shè)計(jì)未進(jìn)行論證、護(hù)士長(zhǎng)無(wú)崗位培訓(xùn)證書(shū)、現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士，對(duì)操作程序掌握不熟練、制度修訂不及時(shí)、質(zhì)量控制記錄不全，內(nèi)容簡(jiǎn)單，無(wú)分析和整改、口腔門(mén)診診療器械未執(zhí)行集中管理，如：贛榆幫扶醫(yī)院。

（2）建筑布局及設(shè)施、設(shè)備耗材：

設(shè)計(jì)不能體現(xiàn)節(jié)力原則，布局流程欠流通、手工清洗池壓力水槍、氣槍噴頭配置不全、低溫滅菌器維護(hù)保養(yǎng)不到位、低溫過(guò)氧化氫等離子滅菌區(qū)域有害氣體安裝報(bào)警器但無(wú)監(jiān)測(cè)記錄、清洗機(jī)消毒劑的使用未監(jiān)測(cè)、記錄、化學(xué)指示卡保存方式不規(guī)范，如：東海達(dá)康醫(yī)院。

生物監(jiān)測(cè)登記體現(xiàn)不出滅菌植入物的監(jiān)測(cè)記錄、工作區(qū)域溫度不達(dá)標(biāo)、過(guò)氧化氫低溫等離子工作區(qū)域未安裝有害氣體濃度超標(biāo)報(bào)警器、手工清洗池壓力水槍、氣槍噴頭配置不全、化學(xué)指示卡保存方式不規(guī)范，如：灌云仁濟(jì)醫(yī)院。

工作區(qū)域溫度不達(dá)標(biāo)、加強(qiáng)水處理設(shè)備維護(hù)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)并有記錄、設(shè)計(jì)不能體現(xiàn)節(jié)力原則，布局流程不通暢、無(wú)菌物品緩沖間不應(yīng)有水池；無(wú)清潔物品入口（除外清潔包布），如：贛榆幫扶醫(yī)院。

（3）質(zhì)量管理：

特殊感染的處理掌握不全面、器械干燥方法不正確、器械包裝時(shí)放置不正確（完全鎖扣）、多酶液的配置未掌握、使用包內(nèi)化學(xué)指示卡方法不正確、滅菌器運(yùn)行前安全檢查落實(shí)不全面、清洗消毒器運(yùn)行參數(shù)未掌握；未落實(shí)雙人核對(duì)、無(wú)各類(lèi)監(jiān)測(cè)不合格及質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)記錄，如：東海達(dá)康醫(yī)院。

特殊感染的處理無(wú)相關(guān)標(biāo)識(shí)，分類(lèi)臺(tái)不便于操作，污物電梯設(shè)計(jì)不符合節(jié)力原理、器械清洗質(zhì)量檢查和干燥方法不正確，器械清洗質(zhì)量不合格（胎吸包）、無(wú)回收運(yùn)送工具清洗、消毒設(shè)施。器械包封包帶與包的重量體積不相符、滅菌器運(yùn)行前安全檢查落實(shí)不全面、滅菌裝載未掌握；未掌握運(yùn)行參數(shù)、清洗器運(yùn)行參數(shù)未掌握，無(wú)各類(lèi)監(jiān)測(cè)不合格及質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)記錄，如：灌云仁濟(jì)醫(yī)院。

無(wú)特殊感染相關(guān)用品、器械清洗質(zhì)量不合格（眼科包）、每天設(shè)備運(yùn)行前安全檢查落實(shí)不全面；觀察不到安全閥；壓力表未落實(shí)每半年一檢測(cè)、滅菌器裝載方法不完全正確、未落實(shí)批量檢測(cè)、未落實(shí)滅菌器新安裝監(jiān)測(cè)、滅菌運(yùn)行參數(shù)未掌握、無(wú)各類(lèi)監(jiān)測(cè)不合格及質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)記錄，如：贛榆幫扶醫(yī)院。

（七）整改要求

（1）建立供應(yīng)室護(hù)士準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)崗位培訓(xùn)和考核。

（2）主動(dòng)學(xué)習(xí)和參加供應(yīng)室?？婆嘤?xùn)，根據(jù)最新指南和規(guī)范及時(shí)修訂制度、流程，并組織護(hù)士培訓(xùn)和落實(shí)，主動(dòng)建立滅菌器故障等應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)防控。

（3）質(zhì)量追溯過(guò)程不徹底，需建立和完善手術(shù)室無(wú)菌物品使用登記相關(guān)記錄，形成閉環(huán)管理。

（4）完善設(shè)備的配置、保養(yǎng)和監(jiān)測(cè)。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程。加強(qiáng)CSSD工作人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，掌握相關(guān)知識(shí)和技能。認(rèn)真學(xué)習(xí)WS310--2016管理及操作規(guī)范。

（6）安排相關(guān)人員外出學(xué)習(xí)。重視護(hù)士長(zhǎng)崗位培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)至少要參加市級(jí)崗位培訓(xùn)，并取得培訓(xùn)合格證書(shū)。每年市護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦一期培訓(xùn)班，院方應(yīng)及時(shí)安排參加培訓(xùn)。

（7）新建和改建供應(yīng)室，對(duì)建筑設(shè)計(jì)須實(shí)施相應(yīng)論證程序，建議組織專家進(jìn)行論證，并書(shū)面提供論證報(bào)告。

（8）至少保證兩名人員有雙證證書(shū)，保證持證上崗。

（9）建立植入物和外來(lái)器械管理制度，根據(jù)最新指南和規(guī)范及時(shí)修訂相關(guān)流程和制度。

（9）建議加強(qiáng)器械消毒環(huán)節(jié)管理，保證清洗后器械、器具、物品進(jìn)行消毒處理后進(jìn)入檢查包裝區(qū)。

（10）布局設(shè)施便于工作需要。

（11）必須建立消毒供應(yīng)中心集中管理制度和流程，所有需消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械，器具和物品由供應(yīng)室進(jìn)行回收、清洗、消毒、滅菌，保證患者安全。

（12）建議在控制成本、減少工作干擾的前提下，適當(dāng)對(duì)布局流程進(jìn)行調(diào)整，提高流程的暢通性。

5.醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心

（一）督查時(shí)間

2020年2月19日、2020年3月5日

（二）督查對(duì)象

東?？h醫(yī)院、中醫(yī)院、市二院、市四院、孔望山醫(yī)院、海州區(qū)人民醫(yī)院、和美家醫(yī)院、北亞華山醫(yī)院、市一院、市三院、市立東方醫(yī)院、灌南縣醫(yī)院、灌南縣第一人民醫(yī)院

（三）被查醫(yī)院工作成效及亮點(diǎn)

大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)能按照要求設(shè)立預(yù)檢分診，加強(qiáng)病人、醫(yī)務(wù)人員 及輸液室、病區(qū)、實(shí)驗(yàn)室等場(chǎng)所的管理，規(guī)范處置醫(yī)療廢物、對(duì)環(huán)境物表定期消毒。

（四）存在問(wèn)題和不足

（1）部分縣區(qū)、醫(yī)院重視不夠，認(rèn)識(shí)不足。灌南縣、徐壞新區(qū)未能夠按照文件要求及時(shí)報(bào)送轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查情況匯報(bào), 海州區(qū)未能對(duì)轄區(qū)二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行全面排查。部分民營(yíng)醫(yī)院未及時(shí)學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)省市文件精神，履行院感防控主體責(zé)任。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能對(duì)所有進(jìn)院人員憑“健康碼”顯示分類(lèi)管理，醫(yī)院入口處無(wú)提示，有人員聚集現(xiàn)象。

（2）醫(yī)院管理存在漏洞。個(gè)別醫(yī)院預(yù)檢分診標(biāo)識(shí)不夠醒目、流程不夠合理，對(duì)發(fā)熱病人不能規(guī)范處置，如北亞華山骨科醫(yī)院、海州區(qū)人民醫(yī)院；醫(yī)務(wù)人員防護(hù)不到位，環(huán)境物表消毒頻次不足、記錄不完善。部分醫(yī)院門(mén)急診缺少對(duì)就診人員的管理、排查，候診人員不能保持1米以上距離，“一醫(yī)一患一診室"落實(shí)不到位，如市三院、長(zhǎng)壽醫(yī)院；部分醫(yī)務(wù)人員、就診人員不能正確佩戴口罩等個(gè)人防護(hù)用品。住院患者及陪護(hù)人員排查管理不到位, 陪護(hù)人員未能一直陪護(hù)在病人身邊，有隨處走動(dòng)現(xiàn)象，如市二院、市中醫(yī)院、市東方醫(yī)院、市四院、灌南縣人民醫(yī)院、北亞華山骨科醫(yī)院。個(gè)別醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地沒(méi)有專（兼）職人員管理，醫(yī)療廢物堆積，收集工人個(gè)人防護(hù)不到位，如長(zhǎng)壽醫(yī)院、北亞華山骨科醫(yī)院。實(shí)驗(yàn)室及部分病區(qū)醫(yī)療廢物未按要求及時(shí)交接、轉(zhuǎn)運(yùn)處置，醫(yī)療廢物收集桶以紙箱或無(wú)蓋垃圾桶代替，如市東方醫(yī)院。市二院口腔科診療醫(yī)生職業(yè)防護(hù)不夠，市四院醫(yī)務(wù)人員體溫監(jiān)測(cè)頻次不夠，市四院、北亞華山骨科醫(yī)院、海州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及科普宣傳力度不夠。

（3）醫(yī)院非診療區(qū)域存在安全隱患。個(gè)別醫(yī)院食堂管理不到位，食堂未實(shí)行錯(cuò)峰送餐服務(wù)，無(wú)定期消毒記錄，如灌南縣人民醫(yī)院。護(hù)工、保潔、安保等各類(lèi)后勤保障人員培訓(xùn)教育不夠, 防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，不能按要求做好正確佩戴口罩等個(gè)人防護(hù)，如市一院、市三院、灌南縣第一人民醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院。

（六）整改要求

（1）各縣區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高加強(qiáng)院感防控的認(rèn)識(shí)，扛起主體責(zé)任、堅(jiān)持底線思維，將院感防控作為當(dāng)前的任務(wù)來(lái)抓、作為醫(yī)務(wù)人員的習(xí)慣來(lái)培養(yǎng)，最大限度避免院內(nèi)感染的發(fā)生。

（2）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)照自查情況及本次督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題建立問(wèn)題清單，逐條整改，加強(qiáng)病人聚集區(qū)、重點(diǎn)科室、非診療區(qū)域 等重點(diǎn)區(qū)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，進(jìn)一步增強(qiáng)安全意識(shí)、危機(jī)意識(shí), 將院感防控工作再抓實(shí)、再抓細(xì)，切實(shí)落實(shí)院感防控主體責(zé)任。

（3）各縣區(qū)要針對(duì)此次檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多，有嚴(yán)重安全隱患的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)頂格處理，實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)約談和追責(zé)機(jī)制。持續(xù)跟蹤相關(guān)單位整改落實(shí)情況，適時(shí)組織“回頭看”，以保證落實(shí)整改到位。

6.院前急救質(zhì)量控制中心督查反饋

（一）督查時(shí)間

2020年1月10日、2020年2月10日

（二）督查對(duì)象

連云港市第一人民醫(yī)院、連云港市第二人民醫(yī)院、連云港市市立東方醫(yī)院、149醫(yī)院、北亞醫(yī)院

（三）督查內(nèi)容

市區(qū)網(wǎng)絡(luò)站點(diǎn)出車(chē)情況、三分鐘出車(chē)達(dá)標(biāo)率、急救任務(wù)處理時(shí)間段、急救車(chē)輛執(zhí)行任務(wù)服從率、滿意度調(diào)查。

（四）被查醫(yī)院工作成效及亮點(diǎn)

（1）各醫(yī)院急救分站出車(chē)情況。1月份7個(gè)急救分站共計(jì)出車(chē)1254次，其中出車(chē)次數(shù)超過(guò)200次的站點(diǎn)是：一院高新院區(qū)急救分站、二院西院區(qū)急救分站、北亞華山骨科醫(yī)院急救分站，出車(chē)次數(shù)分別是327次、279次、258次。出車(chē)次數(shù)在100以下的站點(diǎn)是149醫(yī)院徐圩急救分站、149醫(yī)院急救分站，出車(chē)次數(shù)分別是57次、61次。空駛率超過(guò)20%的是149醫(yī)院徐圩急救分站、北亞華山骨科醫(yī)院急救分站，空駛率分別為：29.63%、26.29%。車(chē)載GPS按鍵率在95%以上的站點(diǎn)是：二院西院區(qū)急救分站、北亞華山骨科醫(yī)院急救分站、婦幼保健院急救分站、一院高新院區(qū)急救分站、東方醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)急救分站，GPS按鍵率分別是99.38%、99.35%、98.88%、98.59%、95.28%。

2月份7個(gè)急救分站共計(jì)出車(chē)754次，其中出車(chē)次數(shù)超過(guò)200次的站點(diǎn)是一院高新院區(qū)急救分站232次。出車(chē)次數(shù)在100以下的站點(diǎn)是149醫(yī)院徐圩急救分站、東方醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)急救分站、婦幼保健院急救分站、149醫(yī)院急救分站，出車(chē)次數(shù)分別是6次、40次、50次、59次。空駛率超過(guò)20%的是婦幼保健院急救分站、149醫(yī)院徐圩急救分站、北亞華山骨科醫(yī)院急救分站，空駛率分別為：38.3%、33.33%、23.3%。車(chē)載GPS按鍵率在95%以上的站點(diǎn)是：北亞華山骨科醫(yī)院急救分站、婦幼保健院急救分站、東方醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)急救分站、二院西院區(qū)急救分站、一院高新院區(qū)急救分站，GPS按鍵率分別是98.96%、98.91%、98.11%、96.56%、95.51%。

3月份7個(gè)急救分站共計(jì)出車(chē)900次，其中出車(chē)次數(shù)超過(guò)200次的站點(diǎn)是：一院高新院區(qū)急救分站、二院西院區(qū)急救分站，出車(chē)次數(shù)分別是288次、222次。出車(chē)次數(shù)在100以下的站點(diǎn)是149醫(yī)院徐圩急救分站、婦幼保健院急救分站、149醫(yī)院急救分站，出車(chē)次數(shù)分別是1次、28次、58次?？振偮食^(guò)20%的是婦幼保健院急救分站，空駛率為38.46%。車(chē)載GPS按鍵率在95%以上的站點(diǎn)是：北亞華山骨科醫(yī)院急救分站、東方醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)急救分站、一院高新院區(qū)急救分站、二院西院區(qū)急救分站、婦幼保健院急救分站，GPS按鍵率分別是99.5%、99.24%、98.95%、97.89%、96.3%。

（2）各急救站點(diǎn)急救任務(wù)處理各用時(shí)時(shí)間段。1月份7個(gè)急救分站中，“平均出車(chē)用時(shí)”控制在3分鐘之內(nèi)的站點(diǎn)有6個(gè)，分別是二院西院區(qū)急救分站、149醫(yī)院急救分站、149醫(yī)院徐圩急救分站、東方醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)急救分站、婦幼保健院急救分站、北亞華山骨科醫(yī)院急救分站，“平均出車(chē)用時(shí)”超過(guò)3分鐘的是一院高新院區(qū)急救分站，平均出車(chē)用時(shí)3分3秒。

2月份7個(gè)急救分站中，“平均出車(chē)用時(shí)”控制在3分鐘之內(nèi)的站點(diǎn)有5個(gè)，分別是149醫(yī)院徐圩急救分站、東方醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)急救分站、婦幼保健院急救分站、一院高新院區(qū)急救分站、北亞華山骨科醫(yī)院急救分站，“平均出車(chē)用時(shí)”超過(guò)3分鐘的是二院西院區(qū)急救分站、149醫(yī)院急救分站，平均出車(chē)用時(shí)分別是19分58秒、16分5秒。

3月份7個(gè)急救分站中，“平均出車(chē)用時(shí)”控制在3分鐘之內(nèi)的站點(diǎn)有4個(gè)，分別是二院西院區(qū)急救分站、東方醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)急救分站、北亞華山骨科醫(yī)院急救分站、婦幼保健院急救分站，“平均出車(chē)用時(shí)”超過(guò)3分鐘的是一院高新院區(qū)急救分站、149醫(yī)院急救分站，平均出車(chē)用時(shí)分別是370.84秒、182.12秒。

（3）各站點(diǎn)執(zhí)行任務(wù)服從率。一季度7個(gè)急救分站在執(zhí)行急救出車(chē)任務(wù)時(shí)，均無(wú)拒絕出車(chē)現(xiàn)象，急救出車(chē)服從率達(dá)100%。

（4）院前急救服務(wù)對(duì)象短信回訪滿意度分析。一月份市院前急救調(diào)度指揮中心綜合信息平臺(tái)對(duì)北亞華山骨科醫(yī)院急救分站、二院西院區(qū)急救分站、一院高新院區(qū)急救分站、東方醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)分站進(jìn)行了滿意度調(diào)查，自動(dòng)回訪346例，其中回復(fù)62人次，回復(fù)率達(dá)到17.53%，總體滿意度為99.5%，其中“不滿意”3人次，3起不滿意的原因服務(wù)對(duì)象未反饋，人工二次回訪結(jié)果是：2個(gè)滿意、1個(gè)不滿意（因穿防護(hù)服導(dǎo)致急救響應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)）。

二月份市院前急救調(diào)度指揮中心綜合信息平臺(tái)對(duì)北亞華山骨科醫(yī)院急救分站、二院西院區(qū)急救分站、東方醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)急救分站進(jìn)行了滿意度調(diào)查，自動(dòng)回訪212例，其中回復(fù)46人次，回復(fù)率達(dá)到21.22%，總體滿意度為100%。

三月份市院前急救調(diào)度指揮中心綜合信息平臺(tái)對(duì)北亞華山骨科醫(yī)院急救分站、二院西院區(qū)急救分站、東方醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)急救分站進(jìn)行了滿意度調(diào)查，自動(dòng)回訪294例，其中回復(fù)62人次，回復(fù)率達(dá)到21.09%，總體滿意度為99.32%。1起不滿意，人工二次回訪結(jié)果是：當(dāng)班護(hù)士服務(wù)態(tài)度不好。                     

（5）各站點(diǎn)“三分鐘出車(chē)達(dá)標(biāo)率”。1月份7個(gè)急救分站中，“三分鐘出車(chē)達(dá)標(biāo)率”在95%以上的分站有3個(gè)，分別是東方醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)急救分站、二院西院區(qū)急救分站，達(dá)標(biāo)率分別是97.56%、96.74%?！叭昼姵鲕?chē)達(dá)標(biāo)率”在90%以下的急救分站有3個(gè)，分別是婦幼保健院急救分站、149醫(yī)院徐圩急救分站、149醫(yī)院急救分站，達(dá)標(biāo)率分別是84.25%、85.46%、86.94%。

2月份7個(gè)急救分站中，“三分鐘出車(chē)達(dá)標(biāo)率”在95%以上的分站有3個(gè)，分別是149醫(yī)院徐圩急救分站、二院西院區(qū)急救分站、東方醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)急救分站，達(dá)標(biāo)率分別是100%、98.03%、97.44%。“三分鐘出車(chē)達(dá)標(biāo)率”在90%以下的急救分站有2個(gè)，分別是婦幼保健院急救分站、149醫(yī)院急救分站，達(dá)標(biāo)率分別是76.59%、84.32%。

3月份7個(gè)急救分站中，“三分鐘出車(chē)達(dá)標(biāo)率”在95%以上的分站有3個(gè)，分別是東方醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)急救分站、一院高新院區(qū)急救分站、婦幼保健院急救分站，達(dá)標(biāo)率分別是98.34%、96.5%、96.43%?！叭昼姵鲕?chē)達(dá)標(biāo)率”在90%以下的急救分站是149醫(yī)院急救分站，達(dá)標(biāo)率是84.61%。

（五）存在問(wèn)題和不足

（1）部分網(wǎng)絡(luò)站點(diǎn)三分鐘內(nèi)出車(chē)達(dá)標(biāo)率低于省內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，如：市婦幼保健院急救分站、149醫(yī)院徐圩急救分站、149醫(yī)院急救分站、一院高新院區(qū)急救分站、北亞華山骨科醫(yī)院急救分站等。

（2）7個(gè)網(wǎng)絡(luò)站點(diǎn)在急救過(guò)程中GPS按鍵均存在漏按現(xiàn)象，其中漏按次數(shù)最多的是149醫(yī)院急救分站。

（六）整改要求

各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)值班人員的管理，進(jìn)一步提高急救反應(yīng)速度，力爭(zhēng)三分鐘出車(chē)達(dá)標(biāo)率在95%以上。嚴(yán)格規(guī)范使用GPS，值班人員上下班時(shí)要及時(shí)打卡、登錄上線，在急救過(guò)程中，值班人員應(yīng)在每個(gè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)及時(shí)按鍵，保障全市調(diào)度指揮系統(tǒng)及時(shí)了解急救車(chē)輛動(dòng)態(tài)、合理調(diào)派車(chē)輛。

6.體檢中心質(zhì)量控制中心督查反饋

（一）督查時(shí)間

2020年3月28日、2020年3與月24日

（二）督查對(duì)象

連云港市第一人民醫(yī)院

連云港市第二人民醫(yī)院

連云港市中醫(yī)院

灌南縣醫(yī)院

（三）督查方法

現(xiàn)場(chǎng)查閱資料（抽查相關(guān)記錄）和自查方式進(jìn)行

（四）被查醫(yī)院工作成效及亮點(diǎn)

（1）體檢流程科學(xué)合理，體檢套餐項(xiàng)目設(shè)置全且有針對(duì)性。較為規(guī)范執(zhí)行疫情防控管理措施，重視體檢質(zhì)量控制很，如：灌南縣第一人民醫(yī)院體檢中心。

（2）科室人才梯隊(duì)整齊，質(zhì)控架構(gòu)完整?？剖以O(shè)置、科研論文、流程等方面較為突出，科室文化建設(shè)能突出醫(yī)院文化特色。疫情期間堅(jiān)持安全有序體檢，如：市中醫(yī)院體檢中心。

（3）體檢資源配置齊全，全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)落實(shí)規(guī)范。體檢重大陽(yáng)性結(jié)果和危急值處理及時(shí)有隨訪。體檢入口處流行病學(xué)調(diào)查、測(cè)體溫等防疫措施執(zhí)行嚴(yán)格，如：市一院體檢中心。

（4）質(zhì)控小組活動(dòng)及質(zhì)控會(huì)議落實(shí)到位，有安全應(yīng)急預(yù)案，院感制度落實(shí)較好，如：市二院體檢中心。

（五）存在問(wèn)題和不足

（1）質(zhì)控登記、缺陷統(tǒng)計(jì)分析不全，制度流程不健全，存在值得改進(jìn)的地方，如：灌南縣第一人民醫(yī)院體檢中心、市一院體檢中心。

（2）質(zhì)控KPI執(zhí)行不夠，一季度數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不足，如：市中醫(yī)院體檢中心。

（3）質(zhì)控登記、缺陷統(tǒng)計(jì)分析不全，便民措施不足，如：市二院體檢中心。

（七）整改要求

（1）加強(qiáng)質(zhì)控登記及缺陷統(tǒng)計(jì)分析。

（2）健全相關(guān)制度流程，加強(qiáng)培訓(xùn)。

（3）KPI指標(biāo)在第二季度落實(shí)并統(tǒng)計(jì)。

（4）繼續(xù)做好疫情防控工作，嚴(yán)格質(zhì)控，安全有序進(jìn)行體檢工作。